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Bewegung
Mehrmals wöchentlich
Einmal wöchentlich
Selten
Wenn ja, welche?
Vitalstoffe/Nahrungsergänzung:
Ja
Nein, aber schon dran gedacht
Nein, kommt nicht in Frage
Wenn ja, welche?
Entspannung wie Meditationen, Bewusstseinstraining usw?
Ja
Nein
Haben Sie gesundheitliche Probleme?
Ja
Nein
Wenn ja, welche
Nehmen Sie Medikamente
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Ja
Nein
Wenn ja, welche?
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Haben Sie mentale oder psychische Probleme?
*
Ja
Nein
Arzt oder Heilpraktiker
Ja
Nein
Nehmen Sie homöopathische Präparate?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Haut: Seit wann haben Sie Hautprobleme
An welchen Stellen?
Wie groß ca.
Sind Sie in Behandlung
Ja
Nein
Wie fühlen Sie sich 1- 10 ( 1 schlecht, 10 Super)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stehen Sie unter Stress
Nein
Ja häufig
eher selten
Wirkt sich der Stress auf die Haut aus? Z.B. mehr Symptome?
Nein
Ja
Was ist Ihnen wichtig? Was möchten Sie von uns wissen?
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